Cistitis: descripción y caso clínico

La cistitis es la inflamación aguda o crónica de la vejiga. Esta patología es más frecuente en las mujeres debido a que poseen una uretra de menor longitud, por lo cual hay mayor proximidad entre el entorno y la vejiga, y porque la apertura de la uretra es más cercana al ano que en el hombre. Es por eso que la mayoría de las mujeres a lo largo de su vida han tenido aunque sea una vez cistitis, mientras que es mucho más infrecuente hallar hombres que hayan tenido cistitis. 

La cistitis se clasifica en esporádica (primer episodio) o de repetición (cuando presentan tres o más episodios en un año). También pueden ser complicadas o no complicadas, en función de la presencia de anormalidades anatómicas del tracto urinario y de alteraciones en la dinámica miccional. Dichas alteraciones pueden influir sobre los mecanismos de defensa del paciente y favorecer la aparición de infecciones; entre estas se encuentran la litiasis, las alteraciones neurológicas de la vejiga, la obstrucción de la vía urinaria y los cateterismos uretrales. Algunas alteraciones sistémicas como la diabetes, la hipercalcemia o la inmunodepresión se consideran también factores favorecedores Como veremos en el siguiente caso clínico de cistitis enfisematosa, la presencia de diabetes puede claramente propiciar la aparición de cistitis.

Los agentes etiológicos que suelen causar la aparición de esta patología son muy variados, pero el que más frecuentemente se ve en la práctica diaria es la bacteria Escherichia coli. Igualmente debemos recordar que NO todas las cistitis son de causas infecciosas, ya que por ejemplo pueden ser causadas por fármacos o radiación. 

La signosintomatología de la cistitis incluye disuria, dificultad en el vaciamiento vesical, dolor en la parte inferior del abdomen, sensación permanente de deseo miccional, polaquiuria, y a veces incluso puede existir hematuria. 

No hay un sólo tipo de cistitis, además de que en cada persona puede haber una diferente presentación. Una de ellas la cistitis enfisematosa, es la que ejemplificaremos en el siguiente caso clínico hipotético.

Características esenciales del cuadro ejemplificadas en un caso clínico

Paciente mujer de 50 años de edad, casada, sin hijos, residente en la ciudad de La Plata, empleada administrativa. Como datos significativos de la anamnesis podemos decir que la mujer no fuma ni ha fumado en su vida, toma ocasionalmente alcohol aunque no en grandes cantidades, realiza poca actividad física y no ha realizado viajes en el último año. Reside con su marido en una vivienda con todos los servicios básicos excepto el sistema de cloacas, por lo cual no se considera que tenga buenas condiciones para la eliminación de excretas.

Como antecedentes personales refiere haber sido diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2 hace 7 años con mal control metabólico, actualmente tratada con hipoglucemiantes orales (Metformina). Además presenta hipertensión arterial. Presenta retinopatía, neuropatía y nefropatía diabéticas.

Ingresó a la consulta obnubilada, deshidratada, mal perfundida, yugulares planas, temperatura 37,8 oC, PA de 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 114 latidos por min. Por todas estas condicionaes explicitadas se decidió que permanezca internada con el fin de realizar los estudios correspondientes y estabilizar su estado de hidratación. La paciente además refirió un cuadro de neumaturia de 1 semana de evolución, sin cambios en el volumen de la diuresis aunque sí disuria, además de dolor en fosa ilíaca derecha y dificultad de vaciamiento vesical.

En el examen físico se palpó una masa sensible, desde el epigastrio hasta la sínfisis pubiana.

Al ingreso destacaron en los exámenes: glicemia de 641 mg/dl, Hb glicosilada 9,5%, hematocrito 35,9%, leucocitosis 20.000 x μL, PCR 130, sodio plasmático 117 mEq/L, potasio plasmático 5,3 mEq/L, creatininemia 0,9 mg/dL, nitrógeno ureico de 35 mg/dl y examen de orina con glucosuria 500 mg/dL, leucocituria 40-50 por campo, eritrocitos 80-90 por campo, bacterias abundantes.
El examen de orina mostró leucocituria, hematíes > 100 por campo, bacterias abundantes. En el urocultivo:Escherichia coli betalactamasa de espectro expandido (+).

Se realizó una pielo TAC al ingreso, que mostró una vejiga muy distendida, con un volumen estimado de 2.300 ml, con pneumatosis severa en la pared vesical y gas intraluminal. Los riñones se observaron con aumento tenue del tejido adiposo circundante, ambos con moderada hidroureteronefrosis.

La paciente fue diagnosticada con cistitis enfisematosa por Escherichia coli. Con el debido tratamiento la recuperación fue exitosa. 

Bibliografía: 

Robbins - Patología estructural y funcional

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000526.htm

http://www.onmeda.es/enfermedades/cistitis-sintomas-1280-6.html

http://www.urosens.es/Acerca.html

http://scielo.isciii.es/pdf/aue/v32n9/v32n9a16.pdf

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872014000100018

http://www.scielo.sa.cr/pdf/amc/v52n2/art10v52n2.pdf

http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=articulos&idarticulo=11209&idlangart=ES

Enfoque microbiológico de la neumonía

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar de etiología infecciosa que se origina fuera del contexto hospitalario y puede diferenciarse de la neumonía intrahospitalaria, la cual se define como aquella que se desarrolla luego de la 48 – 72 horas de internación y hasta los 7 días posteriores al alta médica.

La Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC) es causada más frecuentemente por una bacteria llamada Streptococcus pneumoniae, de la familia Streptococcaceae. Es la primera causa de neumonía en adultos y la segunda de meningitis bacteriana en niños.

Habita en el tracto respiratorio superior y causa infección primaria en vías aéreas. Es el agente específico de neumonia que puede acompañarse de bacteriemia, aunque también sabemos que causa otras patologías tales como otitis media, sinusitis, meningitis y endocarditis.
Es un diplococo gram +, encapsulado, siendo aerobio/anaerobio facultativo, inmóvil y microaerófilo, o sea, que requiere una concentración menor de oxígeno para su subsistencia que la que habitualmente hay en el medio ambiente.

De su estructura antigénica debemos destacar:

• Antígenos somáticos polisacáridos que lo dividen antigénicamente en 84 serotipos. Los números más bajos corresponden a los más patógenos. 
• Antígeno K.

Sus factores de patogenicidad son muy importantes a la hora de evaluar su capacidad de hacer daño, por lo cual debemos conocerlos en profundidad. Entre ellos mencionamos:

• La cápsula, que posee propiedades antifagocíticas, propiciando su supervivencia en el organismo huésped.
• Enzimas, entre las que encontramos la hemolisina
• Toxinas: la neumolisina con efecto citolítico
• Neuraminidasa
• IgA proteasa
• Proteínas de adhesión a la superficie

Todos estos factores de virulencia sirven tanto para ejercer sus mecanismos de daño como para evitar al sistema inmune, que intentará incansablemente eliminar a la noxa causante tanto de Neumonía Aguda de la Comunidad como de otras patologías ya mencionadas. 

En cuanto a su fisiopatogenia sabemos que se contagia por vía inhalatoria, produciendo una consolidación aguda del parénquima que transcurre por 4 etapas:

1. Congestión vascular: en las primeras 24 horas. El líquido intraalveolar es ricoen bacterias y pobre en células inflamatorias.
2. Hepatización roja: se produce un exudado fibrinoso que rellena los alvéolos. Se acumula fibrina, se rompen los capilares y hay extravasación de hematíes que tiñen de rojo la lesión.
3. Hepatización gris: persistencia del exudado. Hay mayor depósio de fibrina. Los hematíes son fagocitados y destruidos por células inflamatorias, ya que hay migración de leucocitos y macrófagos. 
4. Resolución: el exudado se reabsorbe o se expectora.

Clínicamente, el paciente presenta tos productiva acompañado de dolor característico en puntada de costado y fiebre. Se produce con un comienzo brusco.

El diagnóstico se lleva a cabo mediante la triada clínica -epidemiología - bacteriología.

Epidemiológicamente sabemos que es una bacteria de distribución universal, con mayor prevalencia de neumonía en invierno. Hay vacunas disponibles contra ese agente etiológico, siendo recomendada aquella conjugada de 7 valencias, siendo la que tiene mayor capacidad inmunogénica, provocando una respuesta tiempo dependiente.

En cuanto al diagnóstico de laboratorio, debemos realizar una toma de muestra de esputo, lavado bronquioalveolar, LCR, sangre o líquido pleural, dependiendo de cada paciente. Luego se realizará una tinción de Gram, en la cual se ven diplococos gram + capsulados.
También se debe realizar un cultivo en agar y caldo tripticasa de soya. Además se puede teñir la cápsula con tinta china. Por último, no debemos olvidarnos de realizar un antibiograma debido a que año a año se han evidenciado la aparición de cepas resistentes a diferentes fármacos. 

Bibliografía:

Robbins - Patología estructural y funcional
http://www.sadi.org.ar/index.php/recomendaciones-y-consensos/item/18-neumonia-aguda-de-la-comunidad
http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_19.pdf
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0716-10182010000400002&script=sci_arttext
http://med.unne.edu.ar/revista/revista110/neumonia%20en%20ni%F1os%20.htm

Endocarditis y Staphylococcus aureus

El Staphylococcus aureus, un Estreptococo Gram +, presenta a nivel epidemiológico una distribución universal, siendo además un microorganismo que forma parte de la flora normal tanto de la piel como de las mucosas. Es uno de los principales causantes de endocarditis, aunque no es ésta la única enfermedad que causa: también es el agente etiológico de celulitis, osteomielitis, artritis séptica, neumonía nosocomial, abcesos en tejidos profundos e infecciones de catéteres, prótesis, etcétera.
En esta entrada destacaremos su rol protagónico como agente etiológico de la endocarditis, y considero que siendo el principal causante de la misma deberíamos conocerlo un poco más en profundidad.

En cuanto a su morfología podemos destacar que es un Estreptococo Gram +, observándose al microscopio de campo claro colonias circulares con una pigmentación violeta, aunque en el microscopio electrónico se ven como colonias típicamente doradas, lo cual le da su nombre (aureus:oro), es beta hemolítico e inmóvil al no poseer flagelos, que son las estructuras que dan movilidad. La presencia de la cápsula es variable. Aproximadamente miden 1 micra.


Fotografía de microscopía electrónica:

Fotografía de miscroscopía óptica de campo claro:

De su estructura antigénica podemos destacar la presencia de

• Peptidoglicano, que conforma el 50% de su pared, el cual favorece la inflamación, la resistencia osmótica y le confiere rigidez.
• Ácidos teicoicos, que corresponden al 40% de la pared, siendo inmunógenos.
• Proteína A, que le da unión a la porción Fc de todas las IgG impidiendo así la fagocitosis
• Polisacárido capsular que impide la fagocitosis y ayuda en la formación de Biofilms.
• Factor de agregación, que favorece la agregación de estreptococos en el plasma. 

Los factores de virulencia que presenta son varios, pudiéndolos organizar en enzimas o toxinas. 

Enzimas:

• Coagulasa: permite la conversión del fibrinógeno en fibrina. 
• Catalasa: cataliza la descomposición del peróxido de hidrógeno (H202) en oxígeno y agua
• Hialuronidasa: degrada la matriz extracelular favoreciendo en la invasión
• Beta lactamasa: proporciona resistencia a la penicilina por la ruptura del anillo beta lactámico.
• Lipasa: degrada los ácidos grasos.
• Estafiloquinasa: fibrinolítico.
• ADNasa: despolimeriza el ADN
• Gelatinasa: degrada matriz extracelular

Toxinas:

• Alfa toxina: da lisis celular aumentando la inflamación
• Beta toxina: da lisis celular y degrada la esfingomielina
• Gamma toxina: citolisina.
• Delta toxina: actividad detergente sobre membranas celulares
• Leucocidina: lisis de polimorfonucleares y macrófagos
• Toxina exfoliativa: es proteasa de uniones intercelulares. Existe la toxina exfoliativa A, codificada por genes cromosómicos, y la B, por genes plasmídicos.
• Toxina del síndrome del Shock tóxico: funciona como superantígeno y provoca fiebre, erupción cutánea descamativa e hipotensión.
• Enterotoxinas: funciona como superantígeno. Actúa sobre el sistema nervioso simpático aumentando el peristaltismo.

Todas estas enzimas y toxinas que constituyen los factores de virulencia van darle al microorganismo el mecanismo de patogenia característico, el cual consta de la adhesión de la bacteria a la superficie sana de la piel y las mucosas, que ante una solución de continuidad en las mismas ingresa. Se multiplica produciendo toxinas y enzimas, provocando la invasión y lesión tisular, con los consecuentes efectos sistémicos que esto produce.

En cuanto al diagnóstico siempre debemos tener en cuenta que el mismo no es simplemente bacteriológico, sino que debe ser complementado con la evaluación clínica y las características epidemiológicas. En cuanto al examen bacteriológico, éste comienza con la decisión del médico de la toma de la muestra, que en este caso puede ser de material purulento, orina, sangre, líquido cefalorraquídeo, esputo, etc. Luego de la toma y el transporte de la muestra, se procede al procesamiento de la misma, el cual se realiza mediante observación directa por tinción de Gram en medios no selectivos y medios de ágar enriquecidos (ágar sangre).

Fotografía de extendido y cultivo para examen bacteriológico:

 También se puede realizar la observación indirecta mediante el uso de anticuerpos antiácido teicoico en el suero. Luego se procede a la tipificación del gérmen mediante pruebas bioquímicas, en las cuales se lo debe identificar como coagulasa + y catalasa +. Por último se procede al antibiograma, donde podemos ver a qué antibióticos esa cepa es sensible y a cuáles resistente, el informe de todo el estudio, y la interpretación por parte del médico.

Fotografía de antibiograma realizado a la cepa 9 de Staphylococcus aureus:

Epidemiológicamente podemos destacar que el reservorio del microorganismo son los pacientes infectados, colonizados y aquellos portadores, siendo parte de la flora normal de la piel y de las superficies mucosas como habíamos dicho anteriormente. Sobreviven en superficies secas por mucho tiempo gracias a su capacidad de formar biofilms. El mecanismo de transmisión puede ser por contacto directo e indirecto. Los factores de riesgo que predisponen a los pacientes a sufrir una infección por este microorganismo son aquellos que están bajo el  tratamiento con antibióticos que suprimen la microflora. Los pacientes en riesgo de sufrir una infección son aquellos niños con higiene deficiente, mujeres menstruales que usen tampones, pacientes con catéteres o derivaciones, pacientes con afectación de la función respiratoria.
Es un microoganismo de distribución universal, que no presenta una prevalencia estacional.


Bibliografía:

• ¨Patología estructural y funcional¨ Robbins
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001098.htm
• http://www.scielo.cl/pdf/rci/v17n2/art10.pdf
• http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025775306720450?via=sd&cc=y
• http://www.google.com para la extracción de imágenes
• ¨Microbiología biomédica¨ Basualdo JA, Cotto C, De Torres RA
• Talleres de la Cátedra de Microbiología
• ¨Infectología y enfermedades infecciosas¨ Cecchini E y González Ayala SE

Tabaquismo y aterosclerosis en íntima relación

En primera medida considero que para poder llevar a cabo un buen análisis sobre la relación existente entre el hábito de fumar y la aterosclerosis debemos tener en claro la patogenia de esta enfermedad tan prevalente hoy en día a nivel mundial. Este video creo que resume y explica muy gráficamente el proceso.

Video sobre la formación de la placa de ateroma.

Esta imagen muestra de manera esquemática la composición de una placa de ateroma, seguida por varios preparados histológicos y macroscópicos para tener una visión  lo más integral posible de esta patología.

Visión macroscópica:

Preparados histológicos:

En el humo del tabaco viajan en forma de gas, vapor o partículas 4.865 sustancias conocidas. Unos 500 circulan en forma de gas o vapor. Los principales componentes de esta fase gaseosa son el nitrógeno (58 %), el oxígeno (12%), el dióxido de carbono (13%) y el monóxido de carbono (3,5%), junto con hidrógeno, metano y otros hidrocarburos, aldehídos y cetonas, ácido cianhídrico, óxidos de nitrógeno, nitrilos volátiles y otros varios centenares en menor concentración. Otras sustancias viajan en forma de partículas, entre ellas se encuentran la mayoría de las cancerígenas y las capaces de producir mutaciones genéticas, los polifenoles y sus derivados. La nicotina, quizá el componente más estudiado, se desprende como partícula o como vapor según la acidez del medio. Especial atención merecen los radicales libres presentes en las partículas con su potente acción oxidante, oxidan las proteínas ocasionando lesión tisular, y al oxidar la lipoproteína de bajo peso molecular (LDL) y generan el agente promotor de los primeros pasos de la enfermedad aterosclerosa; además oxidan otras sustancias que se encuentran en el humo haciéndolas más tóxicas. También en las partículas se encuentran en pequeñas concentraciones otras sustancias tales como insecticidas y sus derivados, metales como el aluminio, cadmio, plomo, mercurio, níquel, y polonio-210, y otras en proporción aún menor. Son miles de sustancias, con interacción entre ellas y con efectos directos e indirectos: evidentemente el efecto final no es la suma simple de los efectos individuales tomados aisladamente.

Hace más de treinta años se conoce que la nicotina estimula la liberación de catecolaminas, mediadores neurohormonales fundamentales en las respuestas de adaptación del organismo a los cambios en su medio interno, lo que secundariamente favorece, por un lado, la trombosis por aumento de la adhesividad plaquetaria y, por otro, la formación de la placa de ateroma por aumento de los lípidos sanguíneos a la vez que también producen una sobrecarga circulatoria por taquicardia y aumento de la presión arterial y también desde entonces se sabe que los fumadores tienen una alta tasa de hemoglobina saturada con monóxido de carbono (hasta un 15 por ciento) lo que supone un empobrecimiento del aporte de oxígeno por la hemoglobina aparte de contribuir a la aparición de lesiones ateromatosas por daño endotelial. Hoy además de haberse confirmado esas nociones ya antiguas, se conoce con más detalle como la nicotina produce liberación de hormonas, vasopresina, endorfina beta, y neurotransmisores como acetilcolina, serotonina, además de catecolaminas, pero que éstas al aumentar la frecuencia cardiaca y la presión arterial no sólo sobrecargan el sistema circulatorio sino que también favorecen la rotura y trombosis de la placa y que su acción sobre las plaquetas no sólo favorece la trombosis sino la secreción de factores de crecimiento por las mismas con lo que también interviene en el desarrollo del ateroma. Un efecto más recientemente descubierto de la nicotina es la inhibición de la apoptosis o muerte celular programada con lo que no sólo potencian la capacidad para producir tumores sino que también puede favorecer el desarrollo de las placas de ateroma. También se sabe que la disfunción endotelial no sólo está mediada por el CO sino que los radicales libres presentes en el humo del tabaco son poderosos agentes en este sentido.

Esta tabla muestra las distintos factores de riesgo para la aterosclerosis, la cual me parece fundamental para poder relacionar los efectos del tabaco con las consecuencias que ello produce:

La nicotina ejerce un efecto de atracción para los neutrófilos que como célula fagocitaria interviene como parte de las defensas inespecíficas del organismo ante la agresión de tóxicos o infecciones. La glicoproteína del tabaco presente en el humo activa los elementos C 1 y C3 del complemento que es un sistema de proteínas circulante que complementa la acción de los anticuerpos o defensas específicas. La glicoproteína del tabaco se ha demostrado que estimula la liberación de IL 1 alfa, 1 beta y IL – 6 que son sustancias proinflamatorias segregadas por los monocitos, por ejemplo .

La tasa de hipersensibilidad inmediata a la glucoproteína del tabaco entre los voluntarios sanos es muy alta. Esta amplia difusión de alergia a este componente del humo del tabaco posiblemente se deba por un lado a la alta presencia de humo de tabaco en el medio ambiente, por otro a una reacción cruzada con antígenos del tabaco en otras plantas, algunas de consumo habitual en la alimentación y también a estimulación selectiva de la producción de IgE por los antígenos del tabaco según la respuesta común en los procesos alérgicos. Los fumadores tienen niveles más elevados de IgE que los no fumadores. Los niveles elevados de IgE de los fumadores se correlacionan positivamente con el infarto de miocardio, el accidentes vascular cerebral y arteriopatía periférica en los varones.

Tras la adhesión y migración de células inflamatorias al interior de las paredes arteriales, la superficie endotelial cambia su naturaleza antitrombótica y se hace protrombótica, se libera el factor VII de la coagulación, reduce la producción de trombomodulina, de las proteínas C y S de efecto anticoagulante y profibrinolítico, disminuye la presencia del activador del plasminógeno tisular (fibrinolítico natual) y aumenta la de su inhibidor. También hay evidencia de activación del factor XII. En definitiva se favorece la trombogénesis en una superficie con capacidad disminuida para lisar los trombos. En el caso de ruptura de una placa la exposición del material de su interior activa el factor XII que produciría una trombosis sobre ella. Además el fibrinógeno factor de riesgo conocido de enfermedad arterial coronaria está elevado en los fumadores.

Otro mecanismo trombogénico es la doble alteración de la función plaquetar, por vía directa y por vía indirecta mediante la disfunción endotelial. Esto se ha comprobado tanto en los fumadores activos como en los pasivos. Este efecto es independiente pero sinérgico con el que ejerce la nicotina a través de la estimulación de secreción de catecolaminas que también activan las plaquetas.

En consecuencia, si se revisa la reactividad alterada de los vasos sanguíneos, la tendencia a la trombosis, la múltiple secreción de sustancias que provoca infiltración y proliferación inflamatoria crónica en la pared del vaso, en suma, los mecanismos de aparición, desarrollo y complicación de la placa de ateroma y la enfermedad aterosclerosa que produce, siendo por ello responsable de la primera causa de muerte en nuestro país y en los de nuestro entorno, se comprueba la ubicua intervención tanto directa como indirecta de los mejor conocidos componentes del humo del tabaco entre los miles que contiene.

Los fumadores tienen un aumento del 70% de probabilidad de tener cardiopatía isquémica mortal, y un aumento mayor del 200% de padecer cardiopatía isquémica no mortal o muerte súbita. El riesgo es mayor en las personas que comenzaron a fumar antes de los 15 años de edad.

Los fumadores padecen infarto unos ocho años antes que los no fumadores, y presentan mucha mayor propensión a tener reinfarto si siguen fumando que si suspenden el hábito. La mortalidad por infarto de miocardio es mucho mayor entre fumadores que entre no fumadores.

Sin embargo, no debemos pensar que la implicancia del tabaco se limita sólo a nivel cardiovascular. La siguiente tabla ofrece información sobre las distintas patologías a las que predispone el hábito tabáquico.

Bibliografía:

• "Patología estructural y funcional" Robbins.
• http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-21252005000300018&script=sci_arttext
• http://zl.elsevier.es/es/revista/clinica-e-investigacion-arteriosclerosis-15/efecto-tabaquismo-aterosclerosis-coronaria-aorta-ni%C3%B1os-jovenes-13025973-originales-2002
• http://www.posgradoeinvestigacion.uadec.mx/CienciaCierta/CC27/4.html
• http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/671/1/Factores-de-Riesgo-Cardiovascular-Tabaquismo.html
• http://www.euskonews.com/0124zbk/gaia12406es.html

Diabetes gestacional

El primer caso de diabetes gestacional fue registrado en 1824; dicho embarazo finalizó en la muerte fetal ocasionada por distocia de hombros. Ya para el año 1922 había más de 100 casos registrados, con una mortalidad materna del 30% y una mortalidad infantil de 90%. En 1980 el desarrollo y la implementación de la cesárea como método para facilitar el alumbramiento mejoró considerablemente el pronóstico sobre la mortalidad de los fetos que sean producto de un embarazo en estas condiciones.

La diabetes gestacional es una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo; traduce una insuficiente adaptación a la insulinorresistencia que se produce en el gestante.

Este cuadro resume quiénes son aquellas mujeres con mayor riesgo de padecer diabetes gestacional durante su estado de gravidez:

En el primer trimestre hay una hiperplasia de las células beta del páncreas, y una mayor sensibilidad de ésta a la glucosa, por efecto de estrógenos y progesterona. A su vez, hay un aumento de la sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico. Todo esto causa una disminución de la glucemia en ayuno postprandial alejada. 

Durante el segundo y tercer trimestre hay un incremento de hormonas de contrarregulación que inducen resistencia a la insulina a nivel postreceptor. El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto, causando disminución de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogénesis materna. Como consecuencia hay una tendencia a la cetogénesis en ayuno y normoglucemia postprandial. 

Por todo esto, y por las consecuencias que la diabetes gestacional puede causar en el feto, debemos tener en cuenta que tanto la insulinemia maternal como la del feto dependen de la glucemia materna, y que el crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia. 

Generalmente, no hay síntomas o son leves y no son potencialmente mortales para la mujer embarazada. El diagnóstico suele darse en el segundo trimestre, después de la semana 22, cursando con normoglucemia en ayunas e hiperglucemia postprandial. La glucemia por lo general retorna a la normalidad después del parto.

Los síntomas pueden abarcar visión borrosa, astenia, infecciones frecuentes, polidipsia, incremento de la micción, náuseas y vómitos, pérdida de peso a pesar de la polifagia.

La diabetes gestacional por lo general desaparece después del embarazo, debido a que las sustancias que han causado la insulinorresistencia se ven disminuidas. Entre estas sustancias podemos citar al lactógeno placentario, la hormona placentaria de crecimiento, la prolactina, la hormona liberadora de corticotropina, insulinasa, factor de necrosis tumoral a y adipocitocinas, como la leptina y la resistina.

 Pero una vez que alguien ha tenido diabetes gestacional, el riesgo de tenerla en embarazos futuros es de 2 en cada 3 casos. Sin embargo, algunas mujeres descubren que tienen diabetes de tipo 1 o 2 durante el embarazo. Es difícil determinar si dichas mujeres tienen diabetes gestacional o simplemente comenzaron a tener indicios de diabetes durante el embarazo. Ellas deben continuar recibiendo tratamiento para la diabetes después del embarazo. 

El diagnóstico de diabetes gestacional se hace en primera instancia mediante el test de O´Sullivan, el cual consiste en la determinación de la glucemia una hora después de la administración de 50 gr. de glucosa por vía oral,  independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. Tampoco es necesaria una dieta los días previos a la prueba. La prueba debe realizarse por la mañana con un ayuno de no más de 8- 14 hs antes del test, habiendo evitado drogas como el tabaco antes del test. 

Si el valor de la glucemia al cabo de una hora es superior o igual a 140 mg/dl, se considerará un resultado positivo, debiendo realizar una sobrecarga oral a la glucosa para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional. 

Bibliografía:

• http://salud.univision.com/es/diabetes/diabetes-gestacional 
• http://www.diabetes.org/es/informacion-basica-de-la-diabetes/diabetes-gestacional/el-tratamiento-de-la-diabetes.html 
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000896.htm 
• http://www.slideshare.net/hermione_85/diabetes-gestacional-15338148 
• ¨Patología estructural y funcional¨ Robbins

Caso clínico de paciente con Linfoma de Hodgkin

Paciente masculino de 36 años de edad, peón en una estancia, se presenta a la guardia del hospital refiriendo astenia, diarrea acuosa sin mucosidad ni sangre, fiebre intermitente, dolor abdominal y pérdida de peso con una evolución de ocho meses, sin haber acudido a ningún centro asistencial durante ese intervalo. Al momento de la consulta el paciente se encontraba lúcido aunque pálido y desmejorado.
Durante la anamnesis el paciente refirió que hace un año al momento de la consulta había sido tratado con suplemento de hierro por anemia.
Al examen físico mostraba mal estado general, con palidez marcada, lúcido, orientado en tiempo y espacio. A la palpación se evidenciaron múltiples adenopatías blandas, móviles, no sensibles a la presión ni adheridas a planos profundos, de menos de 0,5 cm, en cuello, axilas, ingles. Había además edematización en los miembros inferiores, con signo de Godet +. El borde inferior hepático se encontraba 5 cm por debajo del reborde costal derecho, denotando una clara hepatomegalia. El bazo también se evidenció agrandado ante la palpación.

Debido a la signosintomatología presentada por el paciente se procedió a la orden de estudios complementarios. El hemograma mostró valores normales, excepto por la hemoglobina que mostró valores de 5 gr/dl. El urograma mostró también valores dentro de los rangos normales. La tomografía axial computarizada de abdomen total mostró gran hepatoesplenomegalia, con nódulos superficiales; múltiples adenopatías retroperitoneales, mesentéricas e ilíacas. La biopsia de ganglio cervical diagnosticó linfoma de Hodgkin clásico, con depleción linfocítica.

La biopsia de hueso fue informada como infiltración difusa por linfoma de Hodgkin clásico, subtipo depleción linfocítica; fibrosis difusa; presencia de células de Reed Sterberg. La hibridización in situ para EBV-virus de Epstein Barr en células neoplásicas fue positivo (+++).


El diagnóstico de linfoma de Hodgkin, subtipo depleción linfocítica (LHDL), se realizó en este paciente por las siguientes características: a) al identificar células de Reed Sternberg (RS) en ganglio y hueso; b) al demostrar depleción de linfocitos en ganglio y hueso; y, c) por la presencia de signos, síntomas e inmunohistoquímica compatible. Este subtipo poco frecuente representa menos del 5% de todos los subtipos de LH, siendo común en países en desarrollo. Clínicamente, tiende a comprometer hígado, bazo, médula ósea, ganglios linfáticos periféricos y retroperitoneales, cursando además con los clásicos signos B, como son fiebre y pérdida ponderal mayor al 10% en los últimos 6 meses.

Los resultados inmunohistoquímicos ganglionares de un panel de anticuerpos contra células RS y sus variantes fue reportado como CD15 (+) y CD30 (+++), confirmatorios de LH. La positividad para el virus de Epstein-Barr, mediante técnicas de hibridización en células neoplásicas, refrenda la asociación frecuente del virus con este subtipo de linfomas y su persistencia en ciertos medioambientes .

Adenopatía cervical:

Visión microscópica de células de Reed Stenberg:

Resultados de la radiografía de tórax, la tomografía axial computada y la biopsia:

Bibliografía:

• ¨Patología estructural y funcional¨ Robbins.
• http://www.seom.org/en/informacion-sobre-el-cancer/info-tipos-cancer/linfomas-y-mieloma/linfoma-hodgkin?showall=1
• http://www.cancer.org/espanol/cancer/enfermedaddehodgkin/guiadetallada/enfermedad-de-hodgkin-what-is-what-is-hodgkin-disease
• http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v72n2/a08v72n2.pdf

Discrasias de células plasmáticas

Esta es una tabla, elaborada con el contenido del libro Robbins de patología, la cual creo que ayuda a la comprensión y organización de la gran cantidad de información contenida, agregando además datos provenientes de otras fuentes confiables de información.

Mieloma múltiple	60 – 70 años, principalmente varones	Dentro de las células plasmáticas están los centros de Russel (son agregados de IgG)		Origen en la médula ósea, propagándose. Aumento de IgG. Producción de proteína nefrotóxica de Bence Jones. Huesos con defectos en sacabocados de 1 a 4 cm. La proteína MIP1α derivada del mieloma estimula la expresión del activador del receptor del ligando NF-kB (RANKL) por las células del estroma de la médula ósea, lo cual, a su vez, activa los osteoclastos. Otros factores liberados por las células tumorales como el Wnt, son inhibidores potentes de la función de los osteoblastos. El efecto neto es un importante descenso de la reabsorción ósea, lo que provoca hipercalcemia y fracturas. Complicaciones: infecciones porque la IgG, aunque abundante, no es funcional; insuficiencia renal por la nefrotoxicidad de las proteínas de Bence Jones; y amiloidosis sistémica. Diagnóstico por biopsia medular, electroforesis e inmunoelectroforesis.
Mieloma solitario	55 – 65 años (promedio de edad en el diagnóstico)	Agregado localizado de plasmocitos		Lesión solitaria en hueso o partes blandas. Las lesiones extraóseas se localizan en pulmones, orofaringe, o senos paranasales. Evoluciona casi inevitablemente a MM, pero puede tardar 10-20 años. Los plasmocitomas extraóseos  se curan mediante la resección local.
Linfoma linfoplasmocítico	60 -70 años		Hiperplasia de mastocitos. Algunos tumores también contienen una población de Ȼ linfoides de mayor tamaño con más cromatina nuclear vesicular y nucléolos prominentes. Utilizando la tinción positiva con el ácido periódico y colorante de Schiff, es frecuente ver inclusiones que contienen Ig en el citoplasma (cuerpos de Russell) o en el núcleo (cuerpos de Dutcher) en células plasmáticas	Aumento de la secreción de IgM, generándose Síndrome de hiperviscosidad, llamada macroglobulinemia de Waldestrom, que afecta la función visual, neurológica y causa hemorragias debido a la formación de complejos entre las macroglobulinas y los factores de coagulación. Como la secreción de cadenas pesadas y livianas está relativamente balanceada, no hay complicaciones tales como la amiloidosis o insuficiencia renal. No hay destrucción ósea. Se presenta debilidad, astenia, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, y frecuentemente anemia.