Cistitis: descripción y caso clínico

La cistitis es la inflamación aguda o crónica de la vejiga. Esta patología es más frecuente en las mujeres debido a que poseen una uretra de menor longitud, por lo cual hay mayor proximidad entre el entorno y la vejiga, y porque la apertura de la uretra es más cercana al ano que en el hombre. Es por eso que la mayoría de las mujeres a lo largo de su vida han tenido aunque sea una vez cistitis, mientras que es mucho más infrecuente hallar hombres que hayan tenido cistitis. 

La cistitis se clasifica en esporádica (primer episodio) o de repetición (cuando presentan tres o más episodios en un año). También pueden ser complicadas o no complicadas, en función de la presencia de anormalidades anatómicas del tracto urinario y de alteraciones en la dinámica miccional. Dichas alteraciones pueden influir sobre los mecanismos de defensa del paciente y favorecer la aparición de infecciones; entre estas se encuentran la litiasis, las alteraciones neurológicas de la vejiga, la obstrucción de la vía urinaria y los cateterismos uretrales. Algunas alteraciones sistémicas como la diabetes, la hipercalcemia o la inmunodepresión se consideran también factores favorecedores Como veremos en el siguiente caso clínico de cistitis enfisematosa, la presencia de diabetes puede claramente propiciar la aparición de cistitis.

Los agentes etiológicos que suelen causar la aparición de esta patología son muy variados, pero el que más frecuentemente se ve en la práctica diaria es la bacteria Escherichia coli. Igualmente debemos recordar que NO todas las cistitis son de causas infecciosas, ya que por ejemplo pueden ser causadas por fármacos o radiación. 

La signosintomatología de la cistitis incluye disuria, dificultad en el vaciamiento vesical, dolor en la parte inferior del abdomen, sensación permanente de deseo miccional, polaquiuria, y a veces incluso puede existir hematuria. 

No hay un sólo tipo de cistitis, además de que en cada persona puede haber una diferente presentación. Una de ellas la cistitis enfisematosa, es la que ejemplificaremos en el siguiente caso clínico hipotético.

Características esenciales del cuadro ejemplificadas en un caso clínico

Paciente mujer de 50 años de edad, casada, sin hijos, residente en la ciudad de La Plata, empleada administrativa. Como datos significativos de la anamnesis podemos decir que la mujer no fuma ni ha fumado en su vida, toma ocasionalmente alcohol aunque no en grandes cantidades, realiza poca actividad física y no ha realizado viajes en el último año. Reside con su marido en una vivienda con todos los servicios básicos excepto el sistema de cloacas, por lo cual no se considera que tenga buenas condiciones para la eliminación de excretas.

Como antecedentes personales refiere haber sido diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2 hace 7 años con mal control metabólico, actualmente tratada con hipoglucemiantes orales (Metformina). Además presenta hipertensión arterial. Presenta retinopatía, neuropatía y nefropatía diabéticas.

Ingresó a la consulta obnubilada, deshidratada, mal perfundida, yugulares planas, temperatura 37,8 oC, PA de 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 114 latidos por min. Por todas estas condicionaes explicitadas se decidió que permanezca internada con el fin de realizar los estudios correspondientes y estabilizar su estado de hidratación. La paciente además refirió un cuadro de neumaturia de 1 semana de evolución, sin cambios en el volumen de la diuresis aunque sí disuria, además de dolor en fosa ilíaca derecha y dificultad de vaciamiento vesical.

En el examen físico se palpó una masa sensible, desde el epigastrio hasta la sínfisis pubiana.

Al ingreso destacaron en los exámenes: glicemia de 641 mg/dl, Hb glicosilada 9,5%, hematocrito 35,9%, leucocitosis 20.000 x μL, PCR 130, sodio plasmático 117 mEq/L, potasio plasmático 5,3 mEq/L, creatininemia 0,9 mg/dL, nitrógeno ureico de 35 mg/dl y examen de orina con glucosuria 500 mg/dL, leucocituria 40-50 por campo, eritrocitos 80-90 por campo, bacterias abundantes.
El examen de orina mostró leucocituria, hematíes > 100 por campo, bacterias abundantes. En el urocultivo:Escherichia coli betalactamasa de espectro expandido (+).

Se realizó una pielo TAC al ingreso, que mostró una vejiga muy distendida, con un volumen estimado de 2.300 ml, con pneumatosis severa en la pared vesical y gas intraluminal. Los riñones se observaron con aumento tenue del tejido adiposo circundante, ambos con moderada hidroureteronefrosis.

La paciente fue diagnosticada con cistitis enfisematosa por Escherichia coli. Con el debido tratamiento la recuperación fue exitosa. 

Bibliografía: 

Robbins - Patología estructural y funcional

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000526.htm

http://www.onmeda.es/enfermedades/cistitis-sintomas-1280-6.html

http://www.urosens.es/Acerca.html

http://scielo.isciii.es/pdf/aue/v32n9/v32n9a16.pdf

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872014000100018

http://www.scielo.sa.cr/pdf/amc/v52n2/art10v52n2.pdf

http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=articulos&idarticulo=11209&idlangart=ES

Enfoque microbiológico de la neumonía

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar de etiología infecciosa que se origina fuera del contexto hospitalario y puede diferenciarse de la neumonía intrahospitalaria, la cual se define como aquella que se desarrolla luego de la 48 – 72 horas de internación y hasta los 7 días posteriores al alta médica.

La Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC) es causada más frecuentemente por una bacteria llamada Streptococcus pneumoniae, de la familia Streptococcaceae. Es la primera causa de neumonía en adultos y la segunda de meningitis bacteriana en niños.

Habita en el tracto respiratorio superior y causa infección primaria en vías aéreas. Es el agente específico de neumonia que puede acompañarse de bacteriemia, aunque también sabemos que causa otras patologías tales como otitis media, sinusitis, meningitis y endocarditis.
Es un diplococo gram +, encapsulado, siendo aerobio/anaerobio facultativo, inmóvil y microaerófilo, o sea, que requiere una concentración menor de oxígeno para su subsistencia que la que habitualmente hay en el medio ambiente.

De su estructura antigénica debemos destacar:

• Antígenos somáticos polisacáridos que lo dividen antigénicamente en 84 serotipos. Los números más bajos corresponden a los más patógenos. 
• Antígeno K.

Sus factores de patogenicidad son muy importantes a la hora de evaluar su capacidad de hacer daño, por lo cual debemos conocerlos en profundidad. Entre ellos mencionamos:

• La cápsula, que posee propiedades antifagocíticas, propiciando su supervivencia en el organismo huésped.
• Enzimas, entre las que encontramos la hemolisina
• Toxinas: la neumolisina con efecto citolítico
• Neuraminidasa
• IgA proteasa
• Proteínas de adhesión a la superficie

Todos estos factores de virulencia sirven tanto para ejercer sus mecanismos de daño como para evitar al sistema inmune, que intentará incansablemente eliminar a la noxa causante tanto de Neumonía Aguda de la Comunidad como de otras patologías ya mencionadas. 

En cuanto a su fisiopatogenia sabemos que se contagia por vía inhalatoria, produciendo una consolidación aguda del parénquima que transcurre por 4 etapas:

1. Congestión vascular: en las primeras 24 horas. El líquido intraalveolar es ricoen bacterias y pobre en células inflamatorias.
2. Hepatización roja: se produce un exudado fibrinoso que rellena los alvéolos. Se acumula fibrina, se rompen los capilares y hay extravasación de hematíes que tiñen de rojo la lesión.
3. Hepatización gris: persistencia del exudado. Hay mayor depósio de fibrina. Los hematíes son fagocitados y destruidos por células inflamatorias, ya que hay migración de leucocitos y macrófagos. 
4. Resolución: el exudado se reabsorbe o se expectora.

Clínicamente, el paciente presenta tos productiva acompañado de dolor característico en puntada de costado y fiebre. Se produce con un comienzo brusco.

El diagnóstico se lleva a cabo mediante la triada clínica -epidemiología - bacteriología.

Epidemiológicamente sabemos que es una bacteria de distribución universal, con mayor prevalencia de neumonía en invierno. Hay vacunas disponibles contra ese agente etiológico, siendo recomendada aquella conjugada de 7 valencias, siendo la que tiene mayor capacidad inmunogénica, provocando una respuesta tiempo dependiente.

En cuanto al diagnóstico de laboratorio, debemos realizar una toma de muestra de esputo, lavado bronquioalveolar, LCR, sangre o líquido pleural, dependiendo de cada paciente. Luego se realizará una tinción de Gram, en la cual se ven diplococos gram + capsulados.
También se debe realizar un cultivo en agar y caldo tripticasa de soya. Además se puede teñir la cápsula con tinta china. Por último, no debemos olvidarnos de realizar un antibiograma debido a que año a año se han evidenciado la aparición de cepas resistentes a diferentes fármacos. 

Bibliografía:

Robbins - Patología estructural y funcional
http://www.sadi.org.ar/index.php/recomendaciones-y-consensos/item/18-neumonia-aguda-de-la-comunidad
http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_19.pdf
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0716-10182010000400002&script=sci_arttext
http://med.unne.edu.ar/revista/revista110/neumonia%20en%20ni%F1os%20.htm